当“新医改”临近时
教育，医疗，住房，这是当代中国人开口闭口总会提到的“新三座大山”，因为大家觉得挣得起钱却可能供不起孩子上学，生病了有可能看不起，相中了房子但可能买不起。而在这三者之中，医疗又具有相当的特殊性，学可以少上几年，房子可以租着住，但生病了却必须打针吃药，来不得半点马虎。故此，“看病难、看病贵”问题的解决，较之教育、住房似乎更带有急迫性。 前不久，国家召集多家高校、科研机构设计了“新医改”方案，先后有9套不同版本出炉。而事实上，这些方案都围绕着建立“四个体系”展开，第一个体系是公共卫生服务体系；第二个是基本医疗服务体系，第三个是药品流通体系，第四个是医院的服务体系。
先行的社区改革
几乎与“新医改”方案征集同步，国家已经开始在夯实基础，突出表现就是快速推动社区卫生服务体制的改革。2006年2月16日，国务院第一次召开全国社区卫生工作会议，并颁布了关于加强社区卫生工作的指导意见。之后仅仅不到半年时间，卫生部等相关部门就在6月30日下发9个配套文件，规划5000到1万人口设一个站，1万到3万人口设一个社区卫生服务中心。 据卫生部相关官员透露，到目前为止，全国已建成社区卫生服务中心5000多家，服务站18000多家，初步覆盖全国城市人口的60%左右。从投资主体来看，国家投资的约占60%，由厂矿医院、街道医院转型而来的约占17%，剩下的则是由私人诊所转型后挂上服务站或服务中心的牌子。 与城市社区卫生服务改革同步推进的，则是新型农村合作医疗制度的建立与完善。“如果把农村的这条腿和城市的这条腿建立起来，那下一步改革城市大医院就有了基础，改革现有的体制和机制造成的改革难点也就有了基础”。 不过，对于药品流通领域的相关企业而言，他们最关心的还是由社区卫生服务改革过程中试行的“零差价”问题。 以最先“吃螃蟹”的北京市为例，该市现有2600多所社区卫生服务机构，共对312种、923个品规的药品实行集中采购。在此过程中，957家企业报价，最后有312种药品入选，并慎重地筛选出5家批发企业参与北京市14个区县的药品配送。 事实上，这种“零差价”带来的相关费用补贴问题在政府内部亦有不同意见，比如说财政部门认为应该“补需方”，即谁有购药的需求，就把钱补给谁，但这样做又会使统一采购、统一配送、统一零售价销售在运作过程中碰到很多难点。 除零差价外，自身的产品能否进入基本医疗和基本用药目录也是不少企业关心的问题，而这也存有争议。比如说劳动和社会保障部门曾出台医疗保险报销的目录，而时下国家准备建立一个覆盖城市所有居民的医疗保障（不仅包括原来的城市职工，还有城镇居民中的老人和儿童），是否要有新的基本用药目录呢？其与社保目录又是什么关系？这个目录是指导性的还是强制性的…… 诚如前文所讲，不少社区卫生服务站和服务中心并不是政府兴办，而是由个体诊所或者民营医疗机构转过来的。对于这类站点，政府部门应该如何考核？还能否强制其按规定范围采购、销售药品，否则就予以处罚？某卫生部官员就建议，政府应该允许私立、民间的资本去办社区卫生服务站，惟一的要求就是其必须按规定提供应该提供的基本医疗服务，其余的条件都可以放开。
全民医保新尝试
7月23日，国务院在北京召开城镇居民医疗保障试点工作会议，明确了从2008年开始进行基本医疗保障工作的试点，今年则主要在79个城市开展，2009年则将扩大面覆盖到80%，到2010年整个城镇居民达到政策上全面覆盖。而目前，新型农村合作医疗制度已经覆盖了7亿农民。 从某种意义上说，这表明中国将在两三年内步入全民医保国家的行列。 回首望去，早在1994年，国家就已在江苏镇江、江西九江两地进行城镇职工基本医疗保险的试点工作，1996年更是将试点范围扩大到40多个城市。1998年，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》；2000年，同步推进医疗保险、医疗卫生体制和药品流通体制三项改革。通过十余年的努力，截止到2006年底，城镇职工基本医疗保险参保人员达1.57亿人，2006年医疗保险年基金收入1747亿元，支出1277亿元，结余470亿元。 然而，伴随而来的也有一系列问题，一是部分城镇居民缺乏医疗保险制度的安排，包括儿童（约1.3亿人）、城镇未就业的其他居民（约9000万）及2000万左右的大中专学生；二是人口老龄化问题，同时随着企业的改革，灵活就业人数和非正规就业人数大幅增加，这部分人如何参保成为很大的问题；三是随着中国城镇化的加速，大量农民工转移到城市，他们的医疗保障问题如何解决，关系到整个国家和社会的发展；四是困难企业的职工医疗保障问题。另外，医保欺诈现象更是时有发生。 据了解，为解决这一系列矛盾、问题而推出的全民医保，将以家庭缴费为主，政府适当进行补助——所有参保的居民政府每年补助40块钱；对于困难的居民、低保对象、60岁以上的老人和丧失劳动能力的重残人员，政府每年每人补助100块钱；对于低保家庭的学生和重度残疾的儿童，个人应缴费10块钱左右，但原则上由政府承担。 劳动和社会保障部相关负责人介绍说，从费用支付上来说，尤其是初步阶段，重点还是保证住院和门诊大病，奉行的基本原则是低水平起步，逐步提高保障水平。这次国务院居民医保和职工医保有一个最大的不同，即前者是坚持自愿的原则，尊重居民的个人意愿。“对于可能出现的有病参保、没有病无人参保的情况，则通过政府强有力的引导，引导居民参保。再一个是增加制度的吸引力，尽可能地利用现有的服务网点和社区服务平台，为参保居民提供最大限度的方便和比较优质的服务。” 建立全民医保的另一重目的就是完善多层次的医疗保障体系，除了基本医疗保险外，还可以包括大额医疗费用补助、公务员医疗费用补助、社会医疗救助、企业补充医疗保险等。实际上，救助制度就是资助制度，在任何一个国家即使没有保险，这个社会救助制度也要建立和完善。
补需方 破症结
作为中国经济体制改革研究会公共策略研究中心的高级研究员，顾昕对中国现行医疗体制的弊端有着深刻体认：一是医疗服务费用上涨速度远远高于民众收入的增长幅度，即“看病贵”；二是医疗服务的经济可及性下降，即“看病难”。 “对于饱受诟病的现象，政府部门也在不断出台一些改革措施，如控制医药价格（连续20多次的药品降价、医药分家包括药房托管、打击商业贿赂等），又比如进行供方改革，即强化医疗服务提供方的社会公益性，方式有国有化（或者公立机构主导）、平价（惠民）医院、收支两条线管理等。”顾昕评论道：“前一种是死盯价格，后一种是死盯医院，结果都只能是治标不治本。” 对于目前各地正在推进的社区卫生服务体制改革中的零差价售药，顾昕坦言“这种方式难以持久”。他分析，零差价意味着社区实行收支两条线管理，即企业可以赚钱，但国家最终会收上来，然后根据一定的指标，再把钱分配给企业，简言之就是政府掌握了资源配置权。“而只要是这么一做，企业首先就没兴趣多提供服务了，计划体制下基本上都是那样，大家都不好好干活，收支两条线实际上是很成问题的。” 对于如何解决这一症结，顾昕经过潜心研究、比较后，也给出了答案——即设法对需方进行改革，建立全民医保制度。 “全民医保最重要的好处，有了医保它就能扮演医疗服务的购买者，医疗保险机构可以转型成独立的公立法人，或者变成医疗保险总局也可以，直接向各级人民政府负责。”顾昕强调说:“医疗体系的社会公益性不是让大家都买便宜的服务，然后医疗机构都卖便宜的。还有另外一条思路，就是同样可以要社会公益性，但是市场化照样可以玩，其中的关键就是走向全民医保。不过，政府一定要主导全民医保，否则这件事一样办不成。至于医疗服务机构包括药品销售机构，是不是市场化、是不是公立则无所谓。” 现在医疗保险有很多的问题，至关重要的一条就是付费机制。付费机制建立好之后，相应的医疗机构就会变成一个正常的市场参与者。比如医生在选药的时候，需要关心相关药品的性价比，挑能治好病但价格又低的，因为背后有了监督者。 对于一些人一提医改必提医药分家的问题，顾昕对此并不看重：相当一部分药是没有办法与医分家的，要靠医生来指导消费者。当然，有一部分门诊处方药，就是常见病、多发病是可以分家的，但是分不分家的前提必须是搞好全民医保制度，这之后以药养医的行为就没有了，医疗机构靠出售医术赚钱而不是靠卖药，分不分家也就无所谓了。 “需方改革的想法与现在的改革思路是不一样的。现在的改革是国家掏钱给他们，说你们干这个事、干那个事，我们一审核，符合标准就多给补贴，反之就少给，这样做早晚会出现计划体制的问题。”顾昕说。